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A difícil tarefa dos empregadores em gerenciar custos com saúde

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Por Walderez Fogarolli | Março 1, 2021

Conheça o processo complexo em torno da aquisição de um plano de saúde e como engajar os colaboradores a gerenciar os custos com a empresa.

Ao longo dos anos, temos observado o crescimento exponencial das empresas com o custo dos planos de saúde oferecido aos seus empregados, e são vários os fatores que interferem nessas condições, como: o envelhecimento da população, o aumento dos recursos tecnológicos, a variação cambial na aquisição de materiais e de medicamentos, o desperdício ocasionado pelos próprios beneficiários e até mesmo o uso indevidos dos planos. 

Esse é um benefício altamente valorizado pelos profissionais e, ao mesmo tempo em que vemos as empresas se esforçando para implantar programas de bem-estar para sua população, também existe a preocupação com a utilização adequada dos recursos de saúde e a gestão dos seus custos.

Mas afinal, como as organizações podem atuar no processo de gerenciamento de custos e ainda oferecer a melhor experiência para os empregados?

Inicialmente, vamos relembrar a cadeia de compra do plano de saúde até a entrega do serviço final, que é bem diferente da aquisição de um produto ou serviço, onde quem compra negocia valores, usufrui do serviço ou da mercadoria e controla a qualidade.

Por se tratar de um mercado que demanda conhecimento muito específico, repleto de variáveis e uma rede de prestadores para negociação, a maioria dos empregadores opta por contratar uma operadora de saúde para intermediar esses acordos comerciais, a análise e o fechamento do contrato, as condições de pagamento e a gestão desses fornecedores. No entanto, a empresa não detém conhecimento dos valores negociados com laboratórios, médicos e hospitais.

Por exemplo, nos planos pré-pagamento, como o nome já diz, a mensalidade é pré-estabelecida, o que permite um maior controle no planejamento orçamentário anual da empresa. Porém, ao final do período estabelecido entre as partes, a negociação do excedente contratual é inevitável.

Para completar, a atipia desta cadeia de compra, quem usa o serviço, neste caso o empregado, não paga pelo plano e não tem ideia de quanto custa, o que muitas vezes faz com que ocorra a indevida utilização e o aumento nos valores para as empresas.

Ao conhecer melhor o processo complexo em torno da aquisição de um plano de saúde, notamos o quão importante é engajarmos os empregados a também fazer a gestão de custos com saúde, por meio de:

  • Educação sobre uso correto dos recursos disponíveis: evitar desperdício e supervisionar a conduta ética dos prestadores
  • Sensibilização sobre comportamento do empregado no autocuidado de saúde

O empregado deve saber o quanto a empresa paga pelo seu benefício, o impacto que isso gera na margem de lucro e quanto pode afetar até mesmo na sua participação de resultado.  Além disso, em alguns casos, os custos com saúde podem ficar insustentáveis e haver a necessidade de contratar um plano com menos recursos ou até mesmo eliminar o benefício.

Outra informação que deve ser compartilhada com o empregado é o valor da tabela de reembolsos e os descontos de coparticipação.

E como fazer a utilização correta dos recursos?

Pronto socorro

Um dos principais pontos a serem abordados aqui é a utilização de pronto socorro. Esse tipo de consulta tem um custo bem mais elevado do que as consultas eletivas. Normalmente as operadoras negociam valores fixos de consultas dessa modalidade, que incluem alguns procedimentos necessários como: inalação, medicação analgésica, soro, raio X ou exame de urina, por exemplo. Estas negociações costumam ser vantajosas quando realmente há a necessidade de fazer uso destes procedimentos. Porém, se houver uma consulta, mas nenhum desses recursos forem utilizados, a empresa paga o valor integral da mesma forma. Em caso de coparticipação no plano, modalidade em que o usuário paga um determinado percentual sobre a utilização de determinados procedimentos médicos, é importante lembrar que parte desse valor poderá ser “compartilhado”, acarretando aumento para os dois lados.

O pronto socorro só deve ser utilizado para situações de urgência e emergência. Além disso, hoje com a disponibilidade de serviços de telemedicina pelas operadoras não há mais desculpas, já que é possível efetuar a consulta e receber a orientação correta do profissional para confirmar se a ida ao pronto socorro é realmente necessária. Cabe ao empregador divulgar e incentivar o uso da telemedicina.

Reembolso

Este é outro ponto frágil na gestão de custos. Quando a organização contrata um plano de saúde, a operadora precifica o valor de cada plano de acordo com uma tabela pré-estabelecida de reembolso. Caso o valor seja excedido, pode ocorrer o desequilíbrio do contrato, levando ao reajuste futuro.

Isso pode ocorrer por diversos motivos, como uso em demasia sem necessidade; quebra de recibo, que apesar de ser considerado fraude costuma ser praticado por alguns profissionais de saúde que dividem o valor da consulta em dois recibos para compor o valor final, gerando dois reembolsos; reembolso direto da clínica ou consultório com a operadora, neste caso, é importante questionar antes o valor do serviço para não ter surpresa com o super faturamento.

Para concluir, é fundamental a preocupação com o autocuidado, pois essa prática promove o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas, buscando as necessidades que o corpo e a mente exigem, melhorando o estilo de vida, descartando hábitos prejudiciais à saúde e adotando medidas de prevenção. Ao final, com melhor controle sobre a saúde, pode haver a diminuição de determinadas causas e doenças e, como consequência, a melhor utilização dos planos e a redução do custo para todos.

Autor

Diretora de Gestão de Saúde
Health & Benefits – Brasil

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