Skip to main content
Artykuł

Ubezpieczenie grupowe na życie a COVID-19

Health and Benefits
N/A

Podpis Aleksandra Cebo | maj 25, 2021

Trwająca od ponad roku pandemia zdaje się zwiększać świadomość ubezpieczeniową w odniesieniu do ubezpieczeń grupowych na życie, ale także indywidualnych.

Z rosnącą świadomością nie zawsze jednak idzie w parze wiedza. Przykładem tego mogą być wpływające do UOKiK zgłoszenia i zapytania dotyczące odmów wypłaty świadczeń w przypadku zakażenia COVID-19.

Urząd udziela konsumentom odpowiedzi na zadane przez nich indywidualne pytania. W niniejszym artykule zajmiemy się tą kwestią bardziej dokładnie.

W przedsiębiorstwie funkcjonuje program grupowego ubezpieczenia na życie – w jakim zakresie pracownicy są chronieni?

Podstawowym celem ubezpieczenia grupowego na życie jest ochrona najbliższych ubezpieczonego przed finansowymi skutkami jego śmierci (jak sama nazwa wskazuje). Ten bazowy zakres obejmuje umowa główna, bez której nie ma w ogóle możliwości zawarcia polisy na życie.

możliwe jest rozszerzenie polisy o ryzyka, których wystąpienie może spowodować dodatkowe problemy dla ubezpieczonego

Dodatkowo możliwe jest rozszerzenie polisy o ryzyka, których wystąpienie może spowodować dodatkowe problemy dla ubezpieczonego i jego rodziny, w tym finansowe – np. obniżenie czy utratę dochodów w wyniku choroby lub wypadku, powodujące czasową lub trwałą niezdolność do pracy. Wszak tylko nieliczne grupy zawodowe mają ustawowo zapewnione 100% wysokości wynagrodzenia w trakcie zwolnienia lekarskiego, a w obecnym systemie publicznego ubezpieczenia zdrowotnego często musimy korzystać z prywatnej opieki i zabiegów, a te kosztują. W celu pomocy w takich właśnie przypadkach umowa główna często jest rozszerzana o tzw. umowy dodatkowe. Katalog świadczeń dodatkowych dostępnych na rynku jest szeroki, obejmuje kilkadziesiąt pozycji.

Jaki jest więc prawidłowy zakres ochrony wykupionej polisy? Ponieważ możliwości stworzenia programu jest wiele, nie da się jednoznacznie odpowiedzieć na takie pytanie. Wszystko zależy m.in. od analizy potrzeb przeprowadzonej w imieniu pracowników (i w porozumieniu z ich przedstawicielami), standardów rynkowych w podobnej branży, zwyczajów w danym przedsiębiorstwie oraz dostępnego budżetu.

Jakie pytania w okresie pandemii najczęściej padają ze strony pracowników, pracodawców i central światowych korporacji?

Pracownik zaraził się COVID-19 – czy i jakie może otrzymać świadczenie od Towarzystwa Ubezpieczeniowego?

Z codziennych doniesień w mediach wiemy, że są różne formy przechodzenia choroby – od bezobjawowych, przez kilka postaci lekkich, przeleżanych w domu, przez ciężkie, włącznie z długim pobytem w szpitalu, aż po śmierć. Nie za każdą formę ubezpieczyciel będzie odpowiadał. Poniżej zdarzenia, za które z całą pewnością należne będzie świadczenie:

  • pobyt w szpitalu / leczenie szpitalne,
  • pobyt na OIOM,
  • śmierć,
  • usługi assistance.

Jak widać, sama diagnoza w postaci pozytywnego wyniku testu nie jest podstawą do wypłaty świadczenia.

W umowie ubezpieczenia  znajduje się świadczenie z tytułu poważnego zachorowania – czy to się  kwalifikuje do wypłaty roszczenia?

Ubezpieczyciele potwierdzają, że od początku pandemii sporadycznie pojawiały się pytania dotyczące wypłaty świadczenia z tytułu poważnego zachorowania na COVID-19. Jakiś czas temu tą kwestią zainteresowały się media (na bazie wspomnianych zapytań do UOKiK), w których komentarzy udzielała Polska Izba Ubezpieczeń. A jak to jest w praktyce?

Od początku pandemii sporadycznie pojawiały się pytania dotyczące wypłaty świadczenia z tytułu poważnego zachorowania na COVID-19

Zacznijmy od podstaw, czyli informacji, że ubezpieczenie na życie należy do grupy ubezpieczeń dobrowolnych (tj. nieregulowanych żadną ustawą ani rozporządzeniem, jeśli chodzi o zakres ochrony). Oznacza to, że ubezpieczyciele mogą w pełni dowolnie kształtować ofertę i proponowane ryzyka nią objęte. Oczywiście wszystko w ramach obowiązujących przepisów (także aktuarialnych dotyczących oceny ryzyka, wyniku technicznego i kształtowania taryf) oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Skoro już wiadomo, że nikt nie narzuca towarzystwom ubezpieczeniowym zakresu to należy być świadomym, że i definicje pojęć, stosowane w ogólnych i szczególnych warunkach ubezpieczenia, kształtowane są przez samych ubezpieczycieli. Bez względu na różnice w użytych sformułowaniach można powiedzieć, że wszyscy ubezpieczyciele zgadzają się co do istoty znaczenia i ogólnie określają definicję  poważnych zachorowań, jako chorobę, operację chirurgiczną / zabieg operacyjny wymienione w warunkach (lub załączniku) umowy dodatkowej, które u ubezpieczonego zostały zdiagnozowane (choroba) lub przeprowadzone (operacja) w okresie ochrony z tytułu umowy dodatkowej, i które spełniły definicję wskazaną w warunkach ubezpieczenia.

Ubezpieczyciel sam decyduje, za jakie poważne zachorowania odpowiada, więc istotnym elementem jest katalog poważnych zachorowań. Działy specjalistów opracowujące OWU wraz z aktuariuszami towarzystwa ubezpieczeniowego tworzą zamkniętą listę zachorowań, za które chcą brać odpowiedzialność, stosownie do tego wyznaczając składkę za takie ryzyko. Oznacza to, że między katalogami są różnice w liczbie i rodzaju zachorowań. I nie mówimy tu wyłącznie o różnicach między ofertami ubezpieczycieli. Najczęściej bowiem w ramach jednego OWU konkretnego towarzystwa funkcjonuje kilka wariantów poważnych zachorowań do wyboru. Niektórzy ubezpieczyciele dodatkowo jako osobny katalog i osobne ryzyko wyróżniają też choroby zakaźne.

Chociaż część chorób/operacji powtarza się we wszystkich katalogach, wyraźnie widać różnice, a także to, że na żadnej z list nie ma COVID-19. Nie jest to jednak wynikiem złej woli czy niedopatrzenia ze strony towarzystw ubezpieczeniowych. COVID-19 jest stosunkowo nową jednostką chorobową, która pojawiła się niewiele ponad rok temu. Tym samym nie mogła być ujęta w katalogach poważnych zachorowań, które tworzone były znacznie wcześniej. Oczywiście ubezpieczyciele z biegiem czasu aktualizują i rozszerzają swoje katalogi, dodając do listy nowe, zazwyczaj cywilizacyjne choroby. Przykładem może być, coraz częściej pojawiająca się w spisach, borelioza. Nie dzieje się to jednak od razu w momencie pojawienia się danej jednostki chorobowej, gdyż jedną z zasad ubezpieczeń jest nieobejmowanie ochroną ryzyka, które się właśnie materializuje.

Czy w związku z tym COVID-19 zagości w katalogach? Nie można tego ani zagwarantować, ani wykluczyć. Ubezpieczyciele w okresie ostatnich 12 miesięcy pozyskali wiele danych statystycznych dotyczących nowej choroby i w najbliższej przyszłości będą mogli wyliczyć koszt prawdopodobieństwa jej wystąpienia. Czas pokaże, co przyniesie przyszłość, ale już dzisiaj wiadomo, że choroba ta powiązana z pobytem w szpitalu występuje średnio 3 razy na każdy 1000 ubezpieczonych, a pobyt na OIOM z tytułu COVID-19 występuje 1 raz na 3000 ubezpieczonych.

No dobrze, ale pracownik w wyniku koronawirusa ma powikłania. Co wtedy?

Należy pamiętać, że ubezpieczyciele nie odwracają się od osób, które zachorowały i po przejściu COVID-19 w wyniku komplikacji nabawiły się innych schorzeń. Jeśli taka jednostka chorobowa nabyta pocovidowo jest w katalogu wykupionej polisy, towarzystwo wypłaci świadczenie za to poważne zachorowanie. Przykładem może być najczęstsze następstwo ciężkiego przejścia COVID-19, czyli przewlekła niewydolność oddechowa, która znajduje się w katalogach poważnych zachorowań wielu ubezpieczycieli.

Pamiętaj – ważna jest definicja

Podkreślmy jeszcze raz, że niezależnie od tego czy mówimy o poważnym zachorowaniu, pobycie w szpitalu, czy innych ryzykach (i niekoniecznie wyłącznie w świetle pandemii), należy pamiętać, że ubezpieczyciele wypłacają świadczenia za zdarzenia objęte ochroną i zdefiniowane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczeń. I chociaż obowiązujące zapisy co do zasady trzymają się wiedzy medycznej, to jednak istnieje swoboda w określaniu granic odpowiedzialności i ubezpieczyciele mogą różnie definiować określone jednostki poważnego zachorowania.

Należy pamiętać, że ubezpieczyciele wypłacają świadczenia za zdarzenia objęte ochroną i zdefiniowane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczeń

Autor


Related content tags, list of links Artykuł Ubezpieczenia zdrowotne i benefity pracownicze

Powiązane Rozwiązania

Contact Us