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Comunicación extemporánea de siniestro a póliza de responsabilidad civil

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Por Gema Iribarren López | Agosto 23, 2018

La Sala de lo Social del Tribunal Supremo (en adelante TS) ha dictado la Sentencia (en adelante ST) de fecha 25 de Abril de 2017, cuyo Ponente ha sido el Magistrado Ángel Antonio Blasco Pellicer.

La ST aborda un tema en el que yo personalmente insisto e insisto hasta la saciedad tanto a Clientes como a Suscriptores cuando colocan riesgos en las Aseguradoras. Insistencia que no tiene otro fin u objetivo que el de evitar vacíos o rehúses de cobertura, que, además, suelen darse en siniestros bastante cuantiosos por la magnitud del daño consecuencia del hecho acaecido.

El presente caso, además, a tenor de lo que deja entrever la ST, porque no conozco la intrahistoria del siniestro, tiene dos puntos relevantes:

  • Ámbito temporal de cobertura: carácter de la cláusula.
  • Vacío de cobertura por Aseguradora saliente del riesgo y por la entrante en el mismo.

El supuesto de hecho es el siguiente: trabajador del Asegurado que con fecha 14 de Marzo de 2011 sufre un accidente laboral con graves consecuencias para su salud. Se le declara una Incapacidad Permanente Total e Inspección de Trabajo levanta acta de infracción contra la empresa.

El Asegurado no procede a comunicar el siniestro a su Asegurador cuando tiene conocimiento del mismo. Conocimiento que hubo de ser inmediato por cuanto, como se ha dicho, era trabajador suyo. El accidentado promueve Demanda contra su empleador y contra dos Aseguradoras: una de ellas la que lo era al momento del accidente (GROUPAMA), y la otra (AXA) que lo era al momento de presentarse la Demanda (2013).

GROUPAMA tenía concertada Póliza cuya fecha de efecto era 18 de Junio de 2010, y fue cancelada el 18 de Junio de 2011. Su ámbito temporal de cobertura amparaba las consecuencias por accidentes laborales sobrevenidos durante la vigencia de la póliza, o en un periodo postcontractual de un año contado a partir de la fecha de extinción, anulación o resolución de la Póliza.

Es decir, la Póliza de GROUPAMA tuvo una vigencia de un año, pero surtía efectos hasta el 18 de Junio de 2012.

Por tanto, se podía haber comunicado la ocurrencia del accidente hasta el 18 de Junio de 2012, pero no se hizo. De ahí que la Aseguradora, una vez conocida la existencia del siniestro a través de la notificación de la Demanda hecha por el Juzgado de lo Social, proceda a rehusar cobertura bajo la Póliza por cuanto la misma ya no surtía efectos, se había “comunicado” el accidente fuera de la cobertura temporal de la misma.

La misma suerte debió correr con AXA, ya que el accidente ocurrió antes de que esta Póliza tomara efecto, y desconociendo su ámbito temporal de cobertura, podemos suponer que aun cuando contara con un periodo de retroactividad, no ampararía hechos conocidos por el Asegurado al momento de contratar dicho Seguro.

Es decir, un siniestro que no se cubre por la Póliza saliente ni por la entrante, debido a una comunicación extemporánea del mismo, o dicho con propiedad, por una inexistente comunicación del mismo (al menos a GROUPAMA) por cuanto en puridad, fue el Juzgado quién “comunicó” el siniestro.

Estando demandadas ambas Aseguradoras, la Sentencia hubo de resolver sobre la cobertura, y tanto el Juzgado de lo Social como el Tribunal Superior de Justicia, estimando la Demanda, condenó a GROUPAMA, y absolvió a AXA.

GROUPAMA interpuso Recurso de Casación para la unificación de la Doctrina ante el TS.

El Ministerio Fiscal informó favorablemente y la Sala resuelve el Recurso casando la Sentencia. Para ello analiza la cláusula de ámbito temporal de cobertura sobre la que hemos de suponer la parte recurrida, el Asegurado, debió alegar que la misma carecía de validez al ser limitativa de sus derechos. Así pues, el TS nuevamente reitera su Jurisprudencia indicando que las cláusulas limitativas no serán válidas si no cumplen lo preceptuado en el Art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro, y que tienen tal carácter aquellas que dejan fuera de la cobertura lo que de ordinario se viene cubriendo, es decir, restringen los derechos del Asegurado. Distingue de ellas, las delimitadoras, que son las que delimitan el riesgo cubierto por el contrato. Los derechos del Asegurado son delimitados, dice la ST, siempre que una cláusula, acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro. En definitiva, la concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del Asegurado, y, además, deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del Asegurado, aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial.

Así lo dejó ya claro el TS en una Sentencia de 18 de Mayo de 2009. El qué se cubre, por qué suma asegurada se cubre, durante qué tiempo se cubre, y en qué ámbito geográfico, delimitan el riesgo, no limitan los derechos del Asegurado.

Por tanto, la cláusula no es limitativa, sino delimitadora, goza de plena validez y es oponible al Asegurado, dejando el siniestro fuera de la cobertura temporal de la póliza. El hecho objetivo es que el siniestro nunca se notificó por el Asegurado y que la Aseguradora tuvo conocimiento del mismo por la Demanda, y en ese momento el contrato de seguro ya no surtía efectos.

Como decía al principio, otro punto de relevancia es que no solo quedó el siniestro fuera de la cobertura de una Aseguradora, sino de dos, porque también estaba fuera del ámbito temporal de cobertura de la Aseguradora que entró posteriormente en el riesgo por cuanto el accidente ocurrió antes de la entrada en vigor del contrato.

De ahí la insistencia en la notificación de los siniestros en tiempo y forma, dado que las consecuencias de no hacerlo dejan al Asegurado sin protección a su patrimonio que, en definitiva, es lo que ampara el Seguro de Responsabilidad Civil.

Es fundamental que los Asegurados sepan, conozcan y sean asesorados en tal sentido por su Corredor, que las comunicaciones de siniestros han de hacerse con base a lo que diga el contrato suscrito con su Aseguradora. Concretamente lo que diga su ámbito temporal de cobertura. Si, como en el caso que analizamos, el ámbito temporal ampara los accidentes ocurridos en vigencia y notificados en vigencia o un año después de haber finalizado la misma, es algo absolutamente claro y meridiano que, una vez conocida la ocurrencia del accidente ha de notificarse a la Aseguradora.

Insisto, una vez conocido, sin esperar a que se formule reclamación. Frecuentemente constato la confusión que sigue existiendo, cuando se alega que el siniestro no se ha comunicado antes porque no había reclamación, y no habiendo, no hay obligación de dar traslado del siniestro. Craso error. Salvo que la Póliza tenga un ámbito temporal que ampare reclamaciones (en cuyo caso no habrá siniestro hasta que haya reclamación) la obligación de comunicarlo nace desde el momento en que el Asegurado tuvo conocimiento de la producción del accidente.

Por ello, me permito insistir en que es absolutamente necesario interiorizar que el ámbito temporal de cobertura es perfectamente oponible al Asegurado, y que éste ha de conocer, entender y ser convenientemente asesorado sobre cómo el mismo regula cuándo hay siniestro y cuándo ha de darse traslado del mismo.

Sin duda, es mejor prevenir (conociendo la cláusula y actuando conforme dispone la misma) que curar (dándole un carácter -limitativo- que no tiene).

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